Снотворные средства

Valery P.
Июн 8, 2015
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 5,00 out of 5)
Загрузка...
10499 Views
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 5,00 out of 5)
Загрузка...

Общие положения

Препараты, относящиеся к данной группе, способствуют засыпанию и/или нормализации длительности и глубины сна при его нарушениях, не связанных с патологией внутренних органов.

Для более детального анализа фармакологических особенностей снотворных средств необходимы знания о структуре сна. По современным представлениям в структуре сна выделяют две фазы: медленно-волнового и быстро-волнового (парадоксального) сна. Данные фазы сменяют друг друга несколько раз в течение ночного сна. От общей продолжительности сна фаза медленного сна составляет около 75 – 80%, а быстрого – 20 – 25%.

Вероятными медиаторами, отвечающими за развитие медленной фазы сна являются гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), серотонин и пептид «дельта-сна». Функциональное значение в фазу парадоксального сна имеют катехоламины (норадреналин) и ацетилхолин.

Проблема фармакологической коррекции сна или бессонницы является достаточно актуальной, особенно среди населения промышленно развитых стран. По данным статистики разными формами нарушений сна страдает около 20 – 40% населения. Чаще всего, имеет место дефицит той или другой фазы сна. Так, например, при дефиците медленно-волнового сна появляется чувство хронической усталости, снижение умственной работоспособности и двигательной неподвижности. Дефицит быстро-волнового сна приводит к повышению возбудимости и неврозам.

Наиболее частыми причинами, приводящими к нарушениям сна являются:

  1. Физиологические или биоритмологическив причины – связаны, например, с ночными дежурствами или со сменой часовых поясов.
  2. Психологические – психоэмоциональный дискомфорт, напряженная умственная работа.
  3. Патологические – боль, кашель.
  4. Психические – страх, депрессия, бред и др.
  5. Фармакологические – применение лекарств, возбуждающих ЦНС (кофеин, фенилин и др.).
  6. Идиопатические – т.е., неустановленные.

Выделяют также и несколько основных видов нарушения сна:
1) Нарушение процесса засыпания (пресомнический).
2) Поверхностный сон с частыми преображениями (интрасомнический).
3) Раннее пробуждение с последующей сонливостью (постсомнический).

Требования, которым должны соответствовать снотворные средства, сводятся к следующему:
А) Снотворное действие должно наступать сравнительно быстро (через 30-40 мин).
Б) Сон должен быть достаточно глубоким и продолжительным (6-8 часов).
В) Структура сна не должна нарушаться.
Г) Широта терапевтического действия снотворных должна быть достаточной (как можно менее узкой).
Д) Снотворные средства не должны кумулировать, вызывать тяжелые побочные реакции, привыкание и зависимость (психическую и физическую).

Выделяют следующие группы снотворных средств:

  1. Производные барбитуровой кислоты: этаминал-натрия, эстимал.
  2. Производные бензодиазепинов: нитразепам, флунитразепам, триазолам, феназепам.
  3. Снотворные разной химической структуры: зопиклон, геминейрин и др.

Производные барбитуровой кислоты

Барбитуровая кислота является продуктом конденсации мочевины и малоновой кислоты – шестичленное кольцо (см. рисунок 1). Препараты данной группы являются производными барбитуровой кислоты (замещение на радикалы идет у углерода в 5 положении), а выпускается в виде натриевых солей, хорошо растворимых в воде. Липофильность препаратов обусловлена степенью полярности радикалов – это определяет быстроту развития и длительность эффекта.

Механизм действия барбитуратов заключается в следующем (рис.2). Проникнув в синапсы, в которых роль медиаторов выполняют ГАМК и глутаминовая кислота (ГЛК), барбитураты оказывают два основных эффекта:

А) Стимулируют специфические барбитуровые рецепторы, структурно-функционально связанные с ГАМК-рецепторами. При этом наблюдается повышение сродства ГАМК-рецепторов к ГАМК и открытие каналов постсинаптической мембраны ГАМК-ергических синапсов для ионов хлора. Ионы хлора проникают внутрь клеток и увеличивают концентрацию отрицательных зарядов на внуренней ее поверхности. Это приводит к гиперполяризации мембраны нейронов, в результате чего клетки не возбуждаются, возникает торможение.
Б) Угнетают активность ГЛК-рецепторов, что приводит к закрытию натриевых каналов постсинаптической мембраны ГЛК-ергических синапсов и затруднению ее деполяризации. Развивается торможение.

Оба механизма приводят к снижению возбудимости нейронов, активации тормозных процессов в ЦНС и развитию снотворного эффекта. Однако сначала возникает седативное действие.

Общие фармакологические особенности барбитуратов заключаются в следующем:
A) Угнетающее действие на ЦНС является дозозависимым: малые дозы – седативный эффект; средние – снотворный; большие – наркотический.
Б) Терапевтическая широта действия невелика: применение одновременно 3-4 таблеток препарата может привести к тяжелому угнетению ЦНС.
B) Механизм действия барбитуратов в основном реализуется на уровне восходящих отделов ретикулярной фармации: подавляется ее активирующее влияние на кору головного мозга.
Г) Барбитураты подавляют (укорачивают) длительность фазы быстрого сна: сон при этом является нефизиологичным. Длительное применение барбитуратов в качестве снотворных сопровождается дефицитом парадоксальной фазы, что приводит в последующем к неврозам, раздражительности и психозам (редко).
Д) При длительном применении барбитуратов может возникнуть привыкание (за счет индукции микросомальных ферментов печени): для воспроизведения прежнего эффекта дозу препарата приходится увеличивать (на 1-2 таблетки). При этом увеличивается вероятность возникновения психической и физической зависимости.
Е) Снотворное действие барбитуратов, которые рекомендуют применять при бессоннице, обычно развивается быстро (через 10- 20-30 мин) и длится до 4 – 6 часов.
Ж) Побочные эффекты проявляются в виде сонливости, утомляемости. Возможны диспептические явления (тошнота, рвота), аллергические реакции (крапивница, дерматит), а также изменения со стороны крови (нейтропения, тромбоцитопения и др.).
З) После пробуждения могут возникнуть эффекты последействия за счет способности барбитуратов к депонированию в жировой ткани.
И) При передозировке барбитуратов или в случае их суицидального использования наблюдаются симптомы отравления: клиника угнетения ЦНС вплоть до комы (по типу наркоза). На этом фоне часто возникает патология органов дыхания (отек легких, ателектазы) и почек. Смерть наступает от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров. Лечение: промывание желудка, адсорбенты, форсированный диурез, искусственная вентиляция легких. Внутривенно – специфический антидот – бемегрид (10 мл 0,5% раствора).

Из производных барбитуровой кислоты, с учетом особенностей их фармакологических свойств (недостатки превышают достоинства), в настоящее время применяют лишь некоторые средства.

Этаминал-натрия (нембутал)
Применяют в виде порошка в связи с тем, что таблетки (по 100 мг) исключены из номенклатуры. Высшие разовые и суточные дозы: 0,3 (0,6) г. Сон наступает через 30 – 45 мин и продолжается 5-6 часов.

Эстимал (амитал)
В химическом отношении похож на ранее выпускавшийся препарат амитал-натрия (барбамил), но амитал является кислотой, а не натриевой солью. В отличие от барбамила, в воде мало растворим.
В ЖКТ всасывается медленнее и действует более продолжительно:
эффект наступает через 0,5-1 час и длится 6-8 часов.
Побочные эффекты аналогичны другим барбитуратам. Выпускают в таблетках по 100 и 200 мг.

Производные бензодиазепинов.

Производные бензодиазепинов являются более безопасными лекарственными средствами по сравнению с барбитуратами.
Механизм снотворного действия аналогичен таковому для барбитуратов, однако сродство ГАМК-рецепторов к ГАМК повышается в результате связывания препаратов не с барбитуровыми, а с бензодиазепиновыми рецепторами. При этом эффект наблюдается более ощутимый: каналы для хлора открываются в большей степени, возникает гиперполяризации постсинаптической мембраны и развивается торможение.
Для бензодиазепинов характерны: седативный, анксиолитический (устранение тревоги, страха), снотворный, мышечно-расслабляющий и противосудорожный эффекты.
Бензодиазепины заметно отличаются от барбитуратов:
A) Для них характерно легкое пробуждение.

Б) Они практически не оказывают влияния на структуру сна.
B) Риск возникновения физической зависимости невысок, хотя он и существует, особенно при длительном применении.
Г) Опасность передозировки также значительно более низкая.
Д) Главным образом применяется при расстройствах сна невротического характера.

В клинической практике наиболее часто применяют в качестве снотворных следующие бензодиазепины:
Нитразепам (радедорм)
Препарат выпускается в таблетках по 5 мг. Эффект препарата проявляется через 20 – 40 мин и длится до 6 – 8 часов. Пробуждение обычно легкое, но иногда возникают вялость, мышечная слабость и головокружение.
Нежелательными реакциями при применении нитразепама являются также атаксия (нарушение координации движений), толерантность (за счет индукции микросомальных ферментов), развитие психической и физической зависимости и синдрома отмены (при длительном применении). Последний проявляется раздражительностью, потливостью, чувством страха, нервозностью и др.).

Флунитразепам (рогипнол)
Близок к нитразепаму по химической структуре и по действию. Дополнительно содержит атом фтора.
Оказывает седативное, снотворное, противосудорожное действие. В качестве снотворного применяют в таблетках по 2 мг. Побочные эффекты аналогичны другим бензодиазепинам, возможны также привыкание и синдром отмены.

Триазолам (сомнетон)
Обладает выраженным снотворным эффектом. В сравнении с нитразепамом действует в более меньших дозах (0,25 – 0,5 мг).
В ЖКТ быстро всасывается и быстро выводится из организма (T50 -1,5-3 часа). В сравнении с нитразепамом действует менее продолжительно, дневная сонливость также менее выражена, однако другие нежелательные реакции бензодиазепинов могут иметь место. Выпускают в таблетках по 0.25 мг (голубой цвет) и по 0,5 мг (белый цвет).

Феназепам
Является высокоактивным препаратом из группы транквилизаторов (анксиолитиков). Обладает транквилизирующим, противосудорожным. миорелаксантным и снотворным действием. Назначают и для купирования алкогольной абстиненции. Для воспроизведения снотворного эффекта применяют в дозах – 0,25-0,5 мг за 20 – 30 мин до сна. Иногда дозу увеличивают до 1 – 2 мг.
Побочные эффекты: часто могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение. Форма выпуска: в таблетках по 0,5 и 1 мг.

Снотворные различной химической структуры.

За последние годы синтезированы снотворные средства, не относящиеся к бензодиазепинам, но обладающие сродством к бензодиазепиновым рецепторам. Рассмотрим из них наиболее перспективные.

Зопиклон (имован).
В химическом плане зопиклон – производное циклопирролона. Препарат применяют при затруднении засыпания, ночном пробуждении, при нарушениях сна невротического характера. Эффект наступает через 30 мин после приема и длится 6-8 часов. Механизм эффекта связан с активацией ГАМКа-бензодиазепин-барбитуратного комплекса рецепторов (места связывания отличаются от бензодиазепинов). Выпускают в таблетках по 7,5 мг и назначают по 1 – 2 таблетки перед сном. При нарушении функции почек и у пожилых лиц дозу снижают (0,5 – 1 таблетки). Не рекомендуется препарат применять более 4 недель, при выраженной дыхательной недостаточности, у беременных и при лактации. Из побочных эффектов наблюдается металлический вкус во рту, тошнота, рвота, головная боль, аллергические реакции, психические, поведенческие расстройства, нарушение координации, слабый синдром отмены.
При передозировке зопиклона, как и других препаратов бензодиазепинового ряда, в качестве антагониста используют флумазенил.

В качестве снотворных средств могут быть использованы седативные средства (препараты валерианы, пустырника, бромиды), H1-блокаторы (димедрол (дифенгидрамин), а также геминейрин.

Геминейрин (хлометиазол)
В химическом отношении препарат представляет часть молекулы тиамина (витамин В1), но витаминными свойствами не обладает, а оказывает седативное, снотворное и противосудорожное действие.
Применяют его и при нарушениях сна. эпилептическом статусе, для обезболивания родов и для лечения абстинентного синдрома. Назначают внутрь и внутривенно. Для этих целей его выпускают в капсулах (скорость всасывания препарата из них выше) и таблетках по 500 мг, а также во флаконах по 100 и 500 мл 0,8% раствора.
При внутривенном введении возможен местный флебит. Вводят медленно: возможно угнетение дыхания, снижение артериального давления (вплоть до коллапса).
В качестве снотворного геминейрин назначают по 2-4 таблетки или капсулы перед сном, а в качестве седативного средства – по 1-2 таблетки или капсулы.

Комментарии:

facebook comments:

СПИСОК ЛЕКЦИЙ