ЛС для лечения сердечной недостаточности

Опубликовал: Valery P.
мая 18, 2014
0 комментариев
2181 Views

Сердечная недостаточность (СН) является  частой причиной смерти. В странах Запада около 2% населения страдает СН, в России этим болеют до 3 млн. человек.

Основным показателем СН является снижение выброса крови (ударного объема, УО). По механизму развития последнего различают систолическую недостаточность, когда имеет место снижение сократительной функции миокарда и диастолическую — уменьшением кровенаполнения сердца из-за препятствий к расширению миокарда. Оба варианта могут сочетаться. Первый вид СН наблюдается в 80%, второй — в 20%. Систолическая СН наблюдается при:

  •  утомлении миокарда из-за перегрузки сопротивлением (АГ, пороки со стенозом) или объемом (пороки с недостаточностью клапанов сердца)
  • снижении массы функционирующего миокарда (инфаркт, кардиосклероз и др.).

Диастолическая СН встречается при изменениях перикарда, миокарда, препятствующих к расширению сердца (рестриктивные нарушения). СН может проявляться нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения (одышка, кашель, сердечная астма) и в большом круге (увеличение печени, ее болезненность, появление отеков). Главные цели лечения СН совпадают с клинико-фармакологическими требованиями к препаратам, применяемым при этом:

  • продление жизни пациента
  • улучшение качества жизни
  • повышение переносимости физической нагрузки.

Кроме  двух основных путей лечения СН:

  • усиление сократительной функции миокарда
  • уменьшение нагрузки на сердце

В настоящее время предлагаются другие пути:

  • улучшение метаболических процессов в миокарде
  • снижение работы сердца посредством прямого влияния на миокард.

Ближе всего этим требованиям соответствуют иАПФ. Эти лекарства показаны всем больным с СН. Дигоксин повышает переносимость физической нагрузки, возможно улучшает клиническое состояние, но не ясно его влияние на выживаемость. В последние годы подвергается ревизии применение СГ при СН. На сегодняшний день имеется две согласованные позиции:

  • дигоксин показан при тахиформе мерцательной аритмии
  • дигоксин противопоказан при субаортальном и митральном стенозах. В остальных случаях наблюдаются противоречивые подходы. Обращается внимание на опасность дигоксина у лиц перенесших инфаркт миокарда, т.к. увеличивает дисфункцию левого желудочка.

Кардиотонический эффект СГ объясняют так: согласно гипотезы Repke СГ связываются с SH гр. мембранной К, Nа-АТФ-азы в диапозоне 20-40%, что способствует торможению электролитной помпы и увеличению в клетке содержания натрия. Последний повышает концентрацию ионнообменного кальция(Са++) до 10-4-5 который связывается с тропонином. Этот комплекс вызывает конформационные изменения тропомиозина, устраняя при этом стерическую блокаду активных центров актина. Предполагается наличие еще одного рецептора СГ в эндоплазматическом ретикулуме в локусах связывания ионнообменного кальция (Са++). Здравоохранение перешло на применение дигоксина. Современные его формы хорошо всасываются (80-90%), незначительно подвергаются печеночно-кишечному кругообороту, но увеличивается нагрузка на почки. СГ нередко дают нежелательные эффекты: синдром желудочной диспепсии (потеря аппетита, тошнота, рвота, боли), развитие атрио-вентрикулярной блокады, появление экстрасистолии (характерна желудочковая бигимения). Намечается тенденция к использованию малых доз дигоксина. Медицина постоянно ведет поиск новых кардиотонических средств. Одни из них оказывают эффект через систему циклических нуклеотидов (цАМФ) или прямо через кальций. Среди последних — это хлористый (глюконат) кальций, но с кардиотонической целью  он не применяется, а совместный прием с СГ может вызвать симптомы передозировки последних. Имеются ЛС, повышающие чувствительность сердца к кальцию (сульмазол, изомизол), но их применение в клинике проблематично. Среди ЛС, действующих через цАМФ различают:

  • стимуляторы b1-адренорецепторов (АР) (добутамин, допмин, ксамотерол);
  • стимуляторы синтеза аденилатциклазы (глюкагон, форсколин);
  • блокаторы фосфодиэстеразы (ФДЭ)  (метилксантины, амринон, милринон, эпоксимон).

К настоящему времени кой-какой альтернативой СГ являются стимуляторы b1-адренорецепторов и селективные блокаторы ФДЭ. При СН плотность b1-адренорецепторов снижена, что вроде бы оправдывает назначение их, однако:

  • эти препараты имеют короткий Т-50
  • увеличивают АД и ЧСС, особенно при увеличении дозы
  • увеличивают неэкономный расход кислорода.

Применяются эти средства для оказания неотложной помощи. При кардиогенном шоке незаменим допамин. Этот препарат в дозе 2,5 мкг/мин стимулирует допаминовые рецепторы и усиливает сократимость миокарда без увеличения ЧСС и АД; в дозе 5-10 мкг/мин дополнительно стимулирует b1-АР — учащает сердечную недостаточность и в дозе более 10 мкг/мин стимулирует все адренергические рецепторы, что ведет к увеличению ЧСС и повышению АД. Эта группа средств используется при острой левожелудочковой недостаточности, при любой СН, если не переносятся СГ или имеются противопоказание к их назначению (av блокады). Появление в начале 80-х годов амринона , обладающего прямым кардиотоническим и вазодилатирующим действием вызвало определенный оптимизм среди врачей. Впоследствии многоцентровые исследования выявили увеличение смертности больных с СН на 30% при применении блокаторов ФДЭ больше месяца. В настоящее время эта группа средств назначается при противопоказаниях к СГ на короткий период времени (2-3 недели). Целый ряд многоцентровых контролируемых исследований в последнее десятилетие доказали, что применении b-АБ при ИБС уменьшает риск внезапной смерти, развитие повторного инфаркта миокарда в среднем на 30% и, что совершенно неожиданно, при наличии хронической сердечной недостаточности даже тяжелых степеней эти препараты уменьшают смертность. Такие обнадеживающие данные получены прежде всего при применении бисопролола и карведилола и не только при сердечной недостаточности ишемической этиологии, но и при  других некоронарогенных (застойная кардиомиопатия, пороки сердца) заболеваниях. К сожалению, до сих пор большинство врачей наличие СН считает абсолютным противопоказанием для применения b-АБ. При СН с тахикардией прием малых доз b-АБ (метопролола, бисопролола, карведилола и др.) предусматривает снижение чрезмерной активности симпатоадреналовой системы, которая увеличивает работу сердца с большим расходом кислорода. При СН в связи с уменьшением УО компенсаторно повышается периферическое сопротивление, но, как правило избыточно, увеличивая нагрузку на сердце. Поэтому при  СН оправдано назначение периферических вазодилататоров. В настоящее время оптимальным средством являются иАПФ, которые уменьшают приток и улучшают отток крови от сердца (уменьшают пред- и постнагрузку). Дополнительно известны другие полезные эффекты этих лекарств:

  • обладают умеренным диуретическим эффектом (уменьшает задержку натрия и воды в почках, а также эффект через снижение синтеза альдостерона)
  • увеличивают кровоток  в мышцах (при СН он снижает) и ИАПФ повышая толерантность к физической нагрузке
  • уменьшают ГЛЖ и сосудов, снижают дилатацию сердца, т.е. обладает кардиопротективным действием
  • снижают прогрессирование заболевания у больных с дисфункцией левого желудочка.

Назначают с малых доз. Например, каптоприл с 12,5 мг 2 раза в сутки с повышением дозы до эффективной (или появления побочных эффектов). Другие данные представлены в разделе противогипертензивные средства. Общепризнанно, что все больные СН должны получать иАПФ. К препаратам 1-го ряда при СН относят диуретики. Различают несколько групп их по месту и механизму действия. Среди первых есть петлевые (метилксантины), действующие на проксимальный отдел нефрона (маннитол, ацетазоламид), на восходящий отдел петли Генле (фуросемид, этакриновая к-та), на начальную часть дистального извитого канальца (тиазиды, бринальдикс) и на дистальную часть последнего отдела (спиронолактон, амилорид, триамптерен). По механизму действия различают: расширяющие сосуды клубочков (метилксантины), блокирующие реабсорбцию в проксимальном канальце (маннитол), тормозящие всасывание хлора в восходящем отделе (фуросемид, этакриновая кислота), тиазиды тормозят активность фосфодиэстеразы и сукциндегидрогеназы, что уменьшает реабсорбцию хлора и натрия, неконкурентные ингибиторы альдостерона уменьшают отрицательный потенциал в люменальной мембране канальца,  что препятствует секреции калия в просвет последнего. Спиронолактон является конкурентным ингибитором аккумуляции в ядре альдостерона. При острой ситуации и при тяжелой СН показаны быстродействующие диуретики, прежде всего фуросемид в дозе 80-120 мг (и более) в сутки парентерально. При хронических отеках показаны диуретики средней продолжительности действия (тиазиды). Различают 2 периода в их применении:

  • период схождения отеков
  • период поддерживающей терапии

В первый период выбирается доза, способствующая выделению 2-3 л мочи в сутки, если диурез ниже, то на следующие сутки дозу диуретика наращивают, а при рефрактерности отеков показана комбинированная терапия с воздействием на различные отделы нефрона. Поддерживающая доза подбирается индивидуально, назначается минимально активная доза, на фоне которой отсутствуют отеки. Принимается ежедневно или прерывисто. Через месяц применения следует перейти на использование другого диуретика для профилактики привыкания. Спиронолактон обладает незначительным диуретическим эффектом и применяется он при III-IV ст. по NYHA для профилактики гипокалиемии и усиления диуреза. При более легкой степени СН доказательного эффекта спиронолактона пока нет. Есть более селективный блокатор альдостероновых рецепторов эплеренон. В последнее время доказано, что назначение спиронолактона в небольшой дозе (27 мг/сутки) при тяжелой СН увеличивает выживаемость таких больных. Нередко при СН наблюдается рефрактерность (устойчивость) к лечению. Наблюдается это при выраженной кардиомегалии, когда сердце расширено более чем на 70% и конечное диастолическое давление левого желудочка более 250 мл. В такой ситуации не срабатывает закон Франка-Старлинга. При тяжелой СН наблюдается блокада рецепторов к СГ (показан плазмоферез) или вторичный гиперальдостеронизм (спиронолактон). При рефракторной СН рекомендуется замена петлевого диуретика на другой, сочетание петлевого с тиазидами. Показан кратковременный курс внутривенного введения диуретика (т.к. при отеке кишечника уменьшается биодоступность лекарства), принимаются меры по увеличению биодостурности периферических вазодилататоров. Недавно предложен новый кардиотонический препарат веспаринон, механизм действия которого сводится к уменьшению калиевого тока и удлинение периода открытия натриевых каналов. Дальнейшие исследования уточнят судьбу веспаринона. В настоящее время уже доказано, что иАПФ уменьшают смертность, и блокаторы ФДЭ – её увеличивают у пациентов с СН. Теоретически имеют перспективы в лечении больных хронической сердечной недостаточностью ингибиторы ангиотензиновых рецепторов, эндотелина, вазопрессина, эндопептидаз, разрушающих предсердный натрийуретический пептид (естественного антагониста ангиотензина II). С последней целью изучается омапатрилат. Есть сообщения об использовании ростовых гормонов, инсулина и тироксина, ингибиторов интерлейкинов (прежде всего фактора некроза опухолей, ФНО). Открываются возможности генной  терапии и клеточного переноса, а также регулирование размеров сердца.

Комментарии:

FaceBook комментарии:

СПИСОК ЛЕКЦИЙ