НПВП безопасность и рациональное применение

Valery P.
Июн 4, 2014
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
2794 Views
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...

Среди побочных эффектов НПВП первое место занимают реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, объединенные в специфический синдром – НПВП-гастродуоденопатия. Данный синдром лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВП на слизистую, а в основном обусловлен системным действием препаратов. НПВП-гастродуоденопатия проявляется диспепсическими расстройствами (30%), эрозиями и язвами желудка (10 – 20%), кровотечениями и перфорациями (2 – 5%). Язвы, вызванные НПВП, в отличие от спонтанно возникшей язвенной болезни, в 60% случаев бывают бессимптомными, особенно у пожилых, и диагностируются как случайная находка при фиброгастродуоденоскопии. Типичная локализация – антральный и препилорический отделы желудка. НПВП-гастродуоденопатии могут возникать у пациентов, принимающих НПВП любой группы. По данным НИИ ревматологии РАМН, в группе неселективных НПВП наибольшая частота гастродуоденопатий отмечается на фоне приема пироксикама (19,1%), индометацина (17,7%) и диклофенака (17,5%). При этом недавно проведенные европейские исследования показывают, что селективные НПВП имеют риск развития гастродуоденопатий, сопоставимый с неселективными препаратами.

Кофакторами развития НПВП-гастродуоденопатии являются:

  • возраст старше 65 лет;
  • курение;
  • злоупотребление алкоголем;
  • наличие в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта;
  • сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов;
  • длительная терапия НПВП;
  • прием больших доз или одновременный прием двух или более препаратов этой группы.

Второе место в числе нежелательных реакций при терапии НПВП занимает нефротоксичность. В основе ее лежат блокада синтеза ПГЕ2 в почках, приводящая к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза с нарушением водно-электролитного обмена (чаще при приеме индометацина, бутадиона); прямое воздействие на паренхиму почек с развитием интерстициального нефрита – «анальгетической нефропатии» (чаще при приеме фенацетина, бутадиона, анальгина, индометацина, ибупрофена).

К развитию лекарственной нефротоксичности предрасполагают:

  • возраст старше 65 лет;
  • заболевания печени;
  • предшествующая почечная патология;
  • снижение объема циркулирующей крови;
  • гипонатриемия;
  • длительный прием НПВП;
  • сопутствующий прием диуретиков;
  • сердечная недостаточность;
  • артериальная гипертензия;
  • избыточная масса тела;
  • алкоголизм;
  • состояние после оперативных. вмешательств.

К осложнениям НПВП-терапии относятся также гематологические изменения (гипохромная микроцитарная анемия, гемолитическая анемия), чаще развивающиеся на фоне приема производных пиразолона (анальгин, амидопирин), индометацина, фенацетина. В большинстве случаев отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1 – 2 нед. Но возможно тяжелое течение осложнения, связанное со стойким угнетением кроветворения в костном мозге и развитием лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении.

Производные пиразолона – фенилбутазон (бутадион), сулиндак, диклофенак, нимесулид – могут оказывать такжегепатотоксическое действие, проявляющееся иммуноаллергическим, токсическим или смешанным гепатитом. В частности, производные пиразолона могут обусловить иммуноаллергический гепатит уже в начале их приема.

Поскольку НПВП хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, в 1 – 6% случаев возможно их побочноедействие на нервную систему, проявляющееся головокружением, головными болями, чувством утомления и расстройствами сна. Так, индометацин, обладающий высокой способностью проникновения в ЦНС, вызывает побочные реакции со стороны ЦНС в 10% случаев, а в 1,5 – 4% – нарушения психики в виде галлюцинаций, спутанности сознания. При приеме индометацина также возможно развитие ретинопатии и кератопатии.

Аллергические реакции на прием НПВП со стороны кожи и слизистых оболочек составляют 12 – 15% всех побочных реакций. Они чаще отмечаются при использовании пиразолонов и имеют весьма многообразные проявления: от доброкачественного течения зудящей скарлатино- и кореподобной сыпи, фотосенсибилизации или крапивницы, сопровождающейся отеком, до тяжелых проявлений в виде полиморфной эритемы (на любой препарат), пигментной фиксированной эритемы (специфичной для препаратов пиразолонового ряда), синдрома Стивенса – Джонсона, Лайелла.

Принципы рационального применения НПВП

Боль в структурах опорно-двигательного аппарата, предъявляемая страдающим как боль в спине, или в суставах, или в мышцах и т.д. – чрезвычайно распространенное явление (рассмотрение причин которого не является целью данного сообщения). Согласно данным официальной статистики в настоящее время почти каждый седьмой пациент обращается к врачу с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, мышцах и связочном аппарате. В связи с чем большое значение приобрела симптоматическая (обезболивание) и патогенетическая (противовоспалительная) терапия, реализуемая посредством лекарственных препаратов, обозначаемых как «нестероидные противовоспалительные препараты» (или «НПВП») либо с помощью врача (что наиболее рационально и безопасно), либо (что несет в себе риск причинения вреда здоровью) в качестве самолечения, основанного на прошлом опыте («когда-то мне рекомендовал такое лекарство врач при боли в спине/суставе) или основанного на рекомендации «знакомых» (родственников, друзей, соседей) или на основании рекламной продукции в СМИ. Ситуация осложняется большим количеством (представленном на фармацевтическом рынке) оригинальных НПВП и их дженериков. В данном сообщении пойдет речь о том, как правильно с точки зрения эффективности и безопасности выбрать и применять НПВП. Обратите внимание: рекомендации, которые будут опубликованы в данном сообщении [без указания источника], основаны на рекомендациях ведущих специалистов в области клинической фармакологии, ревматологии и др. (с учетом данных клинических исследований); в случае необходимости представления источника в отношении того или иного утверждения (рекомендации) – могу предоставить ссылку (на источник) в комментарии или через личное сообщение (письмо).

1-й П р и н ц и п: любое лекарственное средство (в т.ч. НПВП) должно применяться только по назначению – рекомендации, – врача (в общем то на этом принципе можно было бы и остановиться, поскольку рекомендация врача есть результат его большой «аналитической работы» в отношении оценки состояния пациента, учета сопутствующей патологии, определения показаний и противопоказаний к назначению того или иного НПВП и в отношении десятка других параметров, учитываемых при назначении лекарственного средства, что избавляет пациента от «опасной необходимости выбирать» лекарственное средство [НПВП] самостоятельно или по «рекомендации третьего лица»; но реальность такова, что к врачу часто невозможно (сложно) попасть, в связи с несовершенством организации амбулаторной службы или недостатком врачей, или «просто нет времени для посещения врача», поэтому возникает необходимость раскрыть «внутреннюю структуру» проблемы «принципы эффективного и безопасного применения НПВП», что позволит избежать как врачам, так и пациентам многих ошибок и осложнений при назначении НПВП).

(!) Также следует упомянуть о базовом принципе терапии в отношении любой патологии, сопровождающейся неспецифическим воспалением и болью (без причисления ему [то есть принципу] порядкового номера): лечение должно быть по возможности этио-патогенетическим (то есть направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим; это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания, например, некоторые злокачественные заболевания и др.).

2-й П р и н ц и п: в эквивалентных дозах и при достаточном времени наблюдения (хотя бы несколько дней) все НПВП – как селективные, так и неселективные – демонстрируют одинаковую эффективность; выбор конкретного НПВП должен быть основан на класс-специфических осложнениях того или иного НПВП, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (поскольку именно риск развития этих побочных эффектов является основным фактором, ограничивающим применение НПВП); с учетом сопутствующей патологии или сопутствующих состояний (беременность, кормление грудью и др.) и с учетом индивидуальной чувствительности (восприимчивости) к конкретному препарату (НПВП), выявленной в результате применения того или иного НПВП (у конкретного пациента) в прошлом; к примеру, для метамизола натрия [анальгин] зарегистрировано лишь 2-4% «нечувствительных пациентов, для лорноксикама [ксефокам] – примерно 2%, для диклофенака натрия [вольтарен, диклофенак, ортофен и др.] – до 25%.

3-й П р и н ц и п (принцип своевременности введения): интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы; дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает; возможно использование лекарственных средств длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости !) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли; следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей дозы; для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.

4-й П р и н ц и п: необходимо избегать одновременного введения (применения) нескольких препаратов, принадлежащих к НПВП (т.е. медикаментов, принадлежащих к одной группе) например, ибупрофена, индометацина, ацетилсалициловой кислоты, диклофенака, нимесулида, мелоксикама и т.д. (в случае, необходимости назначения НПВП, пациенту принимающего препарата ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбообразования, – необходимо назначать параллельно терапию для профилактики осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – см. далее); одновременное применение 2 и более препаратов из группы НПВП нерационально* (в отношении повышения эффективности противовоспалительной и анальгетический терапии) и имеет высокий риск осложнений (в том числе фатальных) со стороны разливных органов и систем.

*Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.

5-й П р и н ц и п: во время применения НПВП (и анальгетика) следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).

6-й П р и н ц и п (принцип адекватности способа введения): предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов; ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служит альтернативой оральному применению; по возможности следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).

7-й П р и н ц и п: при длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВП принимают после (или во время) еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 минут до или через 2 часа после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды (с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта), также возможно применение растворимых в воде форм НПВП (например, «нимесил» или водорастворимый («шипучий») аспирин) или «рапид-формы» НПВП (непример, «раптен-рапид», «ксефокам-рапид») после приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

8-й П р и н ц и п: выбор НПВП необходимо также основывать на градации факторов риска.

Умеренный риск:

(1) НПВП-гастропатия: 1 – пожилой возраст без дополнительных факторов риска; 2 – язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв); 3 – прием глюкокортикоидов; 4 – курение и прием алкоголя; 5 – инфицированность H. Pylori.

(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – компенсированная лечением артериальная гипертензия и сердечная недостаточность; 2 – наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами.

Высокий риск:

(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвенный анамнез; 2 – прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови.

(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – некомпенсированная артериальная гипертония и сердечная недостаточность, неосложненная ИБС.

Очень высокий риск:

(1) НПВП-гастропатия: 1 – язвы, осложненные кровотечением или перфорацией; 2 – часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные); 3 – комбинация двух факторов риска и более.

(2) Кардиоваскулярные катастрофы: 1 – ИБС + перенесенный ИМ (инфаркт миокарда) или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт.

Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений:

Вначале необходимо оценить: 1 – степень риска ЖКТ- и кардиоваскулярных осложнений; 2 – наличие диспепсии; 3 – наличие серьезных хронических заболеваний*; 4 – кожные реакции на НПВП в анамнезе.

Если выше перечисленные факторы отсутствуют, то возможно назначение любых неселективных НПВП: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен (2-я линия: индометацин, пироксикам, лорноксикам, напроксен); могут быть назначены и селективные НПВП на усмотрение лечащего врача.

*Препараты выбора при серьезных коморбидных заболеваниях (1) гепатобилиарной системы: мелоксикам, целекоксиб; (2) почек: мелоксикам, целекоксиб (при ХПН доза не более 7,5 мг и 100-200 мг/сут соответственно); (3) болезнь Крона, НЯК: селективные НПВП; (4) бронхиальная астма: селективные НПВП; (5) кожные реакции на НПВП: мелоксикам.

Если отсутствуют факторы риска и хронические заболевания, но имеется диспепсия, то в этом случае назначают ацеклофенак, ибупрофен или селективный НПВП (с/без гастропротекторов).

Если имеется риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, то при (1) очень высоком риске избегают приема любых НПВП; при крайней необходимости применяют целекоксиб или напроксен (с ИПП – ингибиторами протоновой помпы, например, омепразол, пантопразол) + аспирин; при (2) высоком риске назначают: целекоксиб + аспирин; при (3) умеренном риске назначают по выбору: 1 – напроксен, 2 – ибупрофен.

Если имеется риск развития ЖКТ-осложнений, то при (1) очень высоком риске назначают целекоксиб + ИПП; при (2) высоком риске назначают по выбору: 1 – нимесулид + ИПП, 2 – мелоксикам + ИПП, 3 – целекоксиб; при (3) умеренном риске назначают любой селективный НПВП или неселективный НПВП + ИПП.

Если имеется сочетание факторов риска со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы то назначают: целекоксиб + аспирин + ИПП.

Источник: doctorspb.ru

Комментарии:

facebook comments:

СПИСОК ЛЕКЦИЙ